Enfermedad de Chagas – Lineamientos y recomendaciones actuales

¿Qué es la Enfermedad de Chagas? 

La enfermedad de Chagas es una enfermedad parasitaria causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi. Sin un tratamiento adecuado, la infección de Chagas persistirá durante toda la vida del paciente con una carga significativa de morbilidad y mortalidad. Esta infección crónica puede provocar problemas graves de motilidad gástrica (como megaesófago o megacolon) y aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad de Chagas no tratada desarrollará una enfermedad cardíaca grave. Esto incluye miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardíaca (IC), arritmias ventriculares, trastornos de conducción y eventos tromboembólicos [1].

Se estima que entre 6 y 8 millones de personas en todo el mundo tienen la enfermedad de Chagas y la gran mayoría de las infecciones se limitan a México, América Central y América del Sur, áreas que carecen relativamente de infraestructura y financiamiento para sistemas de salud sólidos. Sin embargo, debido a la mayor movilidad de la población que se observa como resultado de una mayor globalización, los países no endémicos como Europa y los EE. UU. ahora también están experimentando más enfermedad de Chagas importada [1]. Por lo tanto, es importante difundir conciencia sobre la enfermedad de Chagas más allá de estas regiones endémicas para garantizar que todos los pacientes reciban la mejor atención.


¿Cómo se transmite? 

Los insectos triatominos, también conocidos como chinches, portan el parásito T. cruzi que causa la enfermedad de Chagas. Estos insectos a menudo viven en las grietas y fisuras de las casas mal construidas en áreas rurales o suburbanas. Normalmente se esconden durante el día y se activan durante la noche, cuando se alimentan de sangre y dejan caer sus heces sobre la piel. Las picaduras de insectos hacen que la persona se rasque las heces que contienen el parásito sobre la piel lesionada y el parásito ingresa al torrente sanguíneo.  Los parásitos también se pueden transmitir por medio de los ojos o la boca [2]. 

Alrededor del 20 % de los casos de T. cruzi se transmiten a través de transfusiones de sangre o trasplantes de órganos.  La transmisión vertical de madre infectada a su hijo representa alrededor del 1 % de los casos, y un número muy pequeño de casos puede transmitirse por ingestión accidental de alimentos contaminados con T. cruzi [2].


Lineamientos clave: 

También se encuentran disponibles lineamientos clave locales y regionales: 

Estos lineamientos cubren las siguientes áreas clave que se resumen a continuación: 

  • Detección 

  • Investigación

  • Tratamiento antiparasitario 

  • Gestión a largo plazo 


Detección

No hay vacuna para la enfermedad de Chagas. Por lo tanto, los programas de detección son vitales para el diagnóstico y el tratamiento temprano de la enfermedad. 

Recomendaciones 

  • Todas las personas de áreas endémicas deben someterse a pruebas de detección de la enfermedad de Chagas en al menos una ocasión [3]

  • En regiones endémicas, las mujeres embarazadas y los recién nacidos de madres infectadas deben someterse a pruebas [3]

  • Los donantes de sangre siempre deben ser analizados [3

  • Se recomienda la detección para todos los migrantes y viajeros con factores de riesgo de infección por T. cruzi [4]


Cuándo sospechar que es un caso de enfermedad de Chagas

La siguiente tabla está tomada de los Lineamientos para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas de la OPS/OMS de 2018. Dichos signos y síntomas en pacientes que se presentan en regiones endémicas o en regiones con alta migración de países endémicos deberían impulsar la prueba de la enfermedad de Chagas. 

Principales manifestaciones clínicas de la infección por T. cruzi

[4]

Cómo hacer la prueba de la enfermedad de Chagas

El diagnóstico de la fase aguda y congénita de la enfermedad de Chagas se obtiene mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o la visualización directa del parásito en sangre. 

La enfermedad de Chagas crónica es más difícil de detectar ya que los niveles de parásitos suelen ser mucho más bajos. Por lo tanto, las pruebas se basan en la positividad de dos pruebas serológicas que detectan anticuerpos específicos (inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA), inmunofluorescencia indirecta o hemaglutinación indirecta) [5].

Se han desarrollado Pruebas de Diagnóstico Rápido (RDT por su sigla en inglés) para la enfermedad de Chagas y están aprobadas para su uso con fines de detección. Hay investigaciones en curso y prometedoras para identificar si se podrían usar dos RDT en lugar de pruebas serológicas. Esta alternativa sería beneficiosa para las comunidades rurales con poco o ningún acceso a las pruebas serológicas, aumentando las posibilidades de contraer la enfermedad de Chagas en una etapa más temprana y administrar el tratamiento más pronto [5].


Tratamiento antiparasitario

Si el tratamiento se inicia durante la fase aguda, tanto el Benznidazol como el Nifurtimox son agentes efectivos para matar al parásito. Todos los niños infectados deben recibir tratamiento (incluidos los niños con enfermedad de Chagas crónica), pero no se debe administrar Benznidazol y Nifurtimox a mujeres embarazadas. 

Los medicamentos antiparasitarios serán menos efectivos cuanto más tiempo una persona haya estado infectada con la enfermedad de Chagas. Para la enfermedad de Chagas crónica en adultos (sin daño orgánico específico), es importante sopesar los posibles beneficios del tratamiento antiparasitario para prevenir o retrasar el desarrollo de la enfermedad de Chagas frente a posibles reacciones adversas (que afectan hasta el 40 % de los pacientes tratados), la edad y comorbilidades [4]. 

No se recomienda el tratamiento antiparasitario en adultos con enfermedad de Chagas crónica y daño orgánico específico debido a la falta de evidencia de que el tratamiento tenga un impacto significativo en la muerte o la progresión de la enfermedad cardíaca [4].

Es importante tratar a los pacientes con enfermedad de Chagas por sus patologías asociadas ya sean tratamientos médicos o quirúrgicos, fisiopatológicos o sintomáticos [4]. 

La siguiente tabla está tomada de:

Enfermedad de Chagas: comentarios a los Lineamientos de diagnóstico y manejo de la OPS 2018 

[6]

Manejo de la enfermedad de Chagas 

Una vez que se ha realizado el diagnóstico de la enfermedad de Chagas, es importante realizar las siguientes investigaciones primarias: 

  • Historia completa del caso.

  • Examen físico

  • Un ECG

  • Tira de ritmo de 30 segundos

  • Radiografía torácica 

  • Ecografía (si está disponible)

Si esta evaluación genera sospecha de formas más graves de la enfermedad de Chagas, se recomienda la derivación para un estudio cardíaco y gastrointestinal [7].

El siguiente diagrama de la Hoja de ruta del IASC de la WHF sobre la enfermedad de Chagas muestra cómo se debe monitorear a los pacientes después del diagnóstico de la enfermedad de Chagas en entornos de bajos recursos. Tenga en cuenta que se deben realizar ECG anuales para pacientes con hallazgos de examen normales. 

Las siguientes situaciones deberían generar un seguimiento adicional más allá del diagrama anterior:

  • Empeoramiento del estado clínico 

  • IC del lado derecho demostrada por congestión sistémica 

  • aparición de un evento tromboembólico 

  • Episodio arrítmico (FA de nueva aparición, bradiarritmias o taquiarritmias que provocan palpitaciones, síncope y muerte súbita abortada)

  • La necesidad de un marcapasos o dispositivo ICD

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